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直肠及肛门疾病

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发表于 2011-11-19 14:20:38 | 显示全部楼层 |阅读模式

第一节 先天性直肠肛门畸形
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一、锁肛
  锁肛(atresiaani)是肛门被皮肤所封闭而无肛门孔的先天性畸形。家畜中以仔猪最常见,犬、羔羊、驹及犊牛偶可见到(
图10-1-01)。
  (一)病因及病理 在胚胎早期,尿生殖窦后部和后肠相接共同形成一空腔称泄殖腔;在胚胎发育第七周时,由中胚层向下生长,将尿生殖窦与后肠完全隔开,前者发育为膀胱、尿道或阴道等,后肠则向会阴部延伸发育成直肠。在第七周末,会阴部出现一凹陷称原始肛,遂向体内凹入与直肠盲端相遇,中间仅有一膜状膈称肛膜,以后肛膜破裂即成肛门。但其中有个别的发育不全,即后肠、原始肛发育不全或后肠和原始肛发育异常或发育不全,则可出现锁肛或肛门与直肠之间被一层薄膜所分隔的直肠与肛门的畸形。

  (二)症状与诊断 锁肛通常发生于初生仔畜(图10-1-02图10-1-03),一时不易发现,数天后病畜腹围逐渐增大,频频作排粪动作,在猪常发出刺耳的叫声,拒绝吸吮母乳,此时可见到在肛门处的皮肤向外突出,触诊可摸到胎粪。如在发生锁肛的同时并发直肠、肛门之间的膜状闭锁,则可感觉到薄膜前面有胎粪积存所致的波动。若并发直肠、阴道瘘或直肠尿道瘘,则稀粪可从阴道或尿道排出。如排泄孔道被粪块堵塞,则出现肠闭结症状,最后以死亡告终。
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  (三)鉴别诊断 主要同直肠闭锁相鉴别。直肠闭锁是直肠盲端与肛门之间有一定距离,因胎儿时期的原始肛发育不全所致,症状比锁肛严重,努责时肛门周围膨胀程度比锁肛小。
锁肛和直肠闭锁可通过X线检查确定。抬高患畜后躯,根据肠内气体聚集于直肠末端的部位来判断。

  (四)治疗 施行锁肛造孔术(人造肛门术)。可行局部浸润麻醉,倒立或侧卧保定。在肛门突出部或相当于正常肛门的部位,行外科常规处理,然后按正常仔畜肛门孔的大小切割成一圆形皮瓣,暴露并切开直肠盲端,将肠管的黏膜缝在皮肤创口的边缘上。为了便于排粪和防止粪便污染术部,可在切口周围涂以抗生素软膏。若直肠盲末端下降至会阴皮肤处,可在切开剥离皮瓣后,继续分离皮下组织直达直肠盲端,在直肠盲端上缝以牵引线,充分剥离直肠壁并拖至肛门口外2~3cm,使之与皮肤对接缝合,然后以细丝线将直肠壁与四周皮下组织缝合固定,再环切盲肠端,掏出胎粪,冲洗消毒,最后将直肠断端黏膜结节缝合于皮肤切口边缘上(图10-1-04图10-1-05图10-1-06图10-1-07图10-1-08
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  (五)术后护理 保持术部清洁,防止感染,伤口愈合前宜在排粪后用防腐溶液洗涤清洁,并注意加强饲养管理,防止便秘影响愈合。
二、直肠生殖道裂
  直肠生殖道裂(anogenitalcleft)主要见于雄性幼畜,雌性幼畜偶有发生,是在尿道和肛门处形成一明显的裂隙。原因在于胚胎发育时从后肠分离出的尿生殖道薄膜缺乏,形成尿道裂。同时肛门和肛门括约肌腹侧发育不完整,使粪便和尿液经一个口排出(图10-1-0
9图10-1-10)。
  雌性幼畜发生的直肠生殖道裂,主要通过手术矫形,进行肛门整形或肛门再造术。若有直肠瘘管可采取闭合手术,在肛门和阴门间进行整形,治疗结果较满意。但在雄性幼畜治疗较困难,要进行尿道腹侧切开术,且需要切除睾丸和阴囊,行会阴部整形,往往效果难令人满意。

三、先天性巨结肠
  先天性巨结肠(congenitalmegacolon)是一种结肠和直肠先天缺陷引起的肠道发育畸形。可引起肠运动机能紊乱,形成慢性部分肠梗阻,粪便不能顺利排出,郁积于结肠内,以致结肠容积增大、肠壁扩张和肥厚。多发生于直肠和后段结肠,但有时可累及全结肠和整个消化道。
  (一)病因 在胚胎发育早期,消化道内成神经细胞从近侧向远侧发展,在肠壁肌层之间形成肠肌丛。然后成神经细胞从肠肌丛通过环肌到黏膜下层内,成黏膜下丛。这种成神经细胞在发展过程中如果停止,在停止远端的肠肌丛和黏膜下丛内则缺乏神经节或神经节细胞,因而引起交感神经和副交感神经的机能障碍,缺乏神经节或神经节细胞的肠段则处于持续痉挛收缩状态,造成部分的或完全的痉挛性肠梗阻。正常的肠蠕动不能通过梗阻部分,于是粪便蓄结在结肠内,结肠出现代偿性扩张和肥厚。同时肛门内括约肌张力增高,不发生直肠肛管松弛反射,失去正常的排便机制,加重了粪便蓄积。久之,使近端肠管也逐渐扩张,形成巨结肠症。
  (二)症状 先天性巨结肠症病犬在生后2~3周出现症状。症状轻重依结肠阻塞程度而异,有的数月或常年持续便秘。便秘时仅能排出少量浆液性或带血丝的粘液性粪便。病犬腹围膨隆似桶状,有些病例因粪便蓄积,刺激结肠黏膜发炎,引起腹泻。
  (三)诊断 主要依据腹部触诊摸到集结粪便的粗大结肠。直肠探诊触到硬的粪块或扩张的结肠。钡剂灌肠后,X线检查可确定结肠扩张的程度和范围。用直肠镜可直接检查直肠、结肠有无先天性狭窄、阻塞性肿瘤及异物等,进行确诊。
  (四)治疗 对衰竭的病犬首先输液,补充电解质和能量合剂,改善营养后再取出集结的粪便。用液体石蜡或植物油、温肥皂水等灌肠,可软化粪便。轻症病犬可适当运动,投服泻剂,促进粪便排出。重症犬必要时用分娩钳将粪块夹出。
第二节 直肠疾病
一、直肠憩室
  直肠憩室(rectaldiverticulum)是直肠壁局部向外膨出形成的囊状突出。常常多个同发,临床上以犬的直肠憩室多见。主要发生在直肠后部,可单侧发病,也有双侧同发。尤以老龄雄性犬为多,且常伴有会阴疝。
  (一)病因 正常时直肠末端由外侧尾肌、肛门提举肌及骨盆膈膜从侧面支撑。当会阴疝时,这些肌肉受到不同程度的损害。直肠末端失去支撑,肠壁伸长而形成憩室。如果肠内有异物或充满粪便时,后躯受到突然的撞击,可能促使直肠憩室的形成。在直肠憩室的形成过程中,突出的直肠黏膜分离和压迫肌纤维,使直肠黏膜肌层和肛门括约肌逐渐萎缩,加速了憩室的形成。只有极少数的病例是直肠支持肌的破坏而引发。

  (二)症状 病犬出现慢性肠便秘,频繁努责,里急后重。憩室内滞留较多粪便时可发展为憩室炎或直肠坏死。当并发会阴疝时,有的憩室可进入疝内。个别情况下也可造成直肠穿孔,引发腹膜炎或直肠周围脓肿。
  (三)诊断 直肠检查,直肠镜检查,X线摄影均可确诊。
  (四)治疗 直肠憩室无症状或症状不明显者不必进行外科手术治疗。因为已形成的直肠憩室如果不切开直肠肠腔,几乎不可能复位。只能用可吸收缝线缝好支撑肌的缺陷或损伤,一般不需切除突出的黏膜。当肛门外括约肌、内括约肌受损严重并伴发会阴疝和巨大结肠症时,即使做了外科手术也不可能恢复正常通便。因此只有特别大的直肠憩室,且在修复会阴憩室时才考虑进行手术复位。
  然而有些情况可以进行必要的术手治疗,如伴有前列腺肥大的犬,去势可恢复骨盆膈膜的张力。并发会阴疝时,可适时做疝孔缝合和骨盆膈膜修复术。对重症犬施以直肠皱褶手术。也可在直肠壁做纵行椭圆形切除,然后分层缝合,闭锁肠管。

二、直肠阴道瘘
  直肠阴道瘘(rectovaginalfistulae)是直肠瘘管通入阴道,且常伴发锁肛。粪便可经阴道流出。此类病例很少有其它临床症状,初生不易发现,除非动物发生便秘或瘘口较小,排便受阻时才出现腹围增大,排便困难,继发巨结肠症等。病畜阴部周围常被粪便污染,引起湿疹,阴部敏感等症状。
  直肠阴道瘘并非均为先天性畸形。有的成年母畜在分娩中胎儿通过产道时,其蹄及突出部分损伤阴道顶部和直肠底部,在直肠阴道之间形成一个通道,粪便随之进入阴道而排除。有时人工助产和直肠手术也可能产生此种情况,必须引起高度注意。
  对于先天性直肠阴道瘘,唯一的治疗方法是手术。可在会阴正中线,由阴道向后上方至肛门缘切开,分离直肠与周围的结缔组织,阴道瘘管处行梭形切口,将瘘管与周围组织分离。牵引直肠,移于肛门部,将瘘管口直肠黏膜与皮肤缝合。最后缝合会阴切口。也可先由阴道内围绕瘘口环形切开黏膜,沿瘘管将直肠与周围组织分离。然后在肛门原位开一纵切口,将直肠由切口牵出,并将直肠黏膜与肛门皮肤缝合,如无括约肌时,再做括约肌成形术。
  对于大动物分娩引起的直肠阴道瘘,Forsell推荐一种好的手术方法。动物站立保定,适当麻醉,排空直肠蓄粪,用蘸湿的无刺激性消毒棉拭子伸入直肠内,仔细地将直肠壁擦净,在肛门和阴户之间作一横切口,长约10~13cm,分离直肠创口与阴道创口,勿损伤直肠壁,保留其厚度不小于1~1.5cm,避免缝合时撕裂。且缝主张合方向应垂直于畜体的长轴,以免因张力大再次损伤。采用内翻缝合,使创缘翻入直肠腔内,另一只手应在直肠内小心地检查,勿使缝针穿透黏膜层,为保证缝合的确实,在内翻缝合后再加几针间断缝合。阴道创口用同样的方法缝合,但缝合的方向正好与直肠缝线相反,应与阴道长轴相一致。如果阴道壁组织缺损难以缝合,则可不缝合,将会形成肉芽组织而愈合。皮肤结节缝合。术后护理,最好肌肉注射抗生素数日,以防感染。

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图10-2-01图10-2-02图10-2-03
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图10-2-04图10-2-05图10-2-06
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图10-2-07图10-2-08图10-2-09
三、直肠和肛门脱垂
  直肠和肛门脱垂(rectalandanalprolapse)是指直肠末端的黏膜层脱出肛门(脱肛)或直肠一部分、甚至大部分向外翻转脱出肛门(直肠脱)。严重的病例在发生直肠脱的同时并发肠套叠或直肠疝。本病多见于猪和犬,马、牛和其它动物也可发生,均以幼龄动物易发。
  (一)病因
  直肠脱是由多种原因综合的结果,但主要原因是直肠韧带松弛,直肠黏膜下层组织和肛门括约肌松弛和机能不全。而直肠全层肠壁脱垂,则是由于直肠发育不全、萎缩或神经营养不良松弛无力,不能保持直肠正常位置所引起。直肠脱的诱因为长时间泻痢、便秘、病后瘦弱、病理性分娩,或用刺激性药物灌肠后引起强烈努责,腹内压增高促使直肠向外突出。此外,马胃蝇蛆直肠肛门停留,牛的阴道脱,仔猪维生素缺乏,猪饲料突然改变也是诱发本病的原因。

  (二)症状
  轻者直肠在病畜卧地或排粪后部分脱出,即直肠部分性或黏膜性脱垂(
图10-2-01)。在发生黏膜性脱垂时,直肠黏膜的皱襞往往在一定的时间内不能自行复位,若此现象经常出现,则脱出的黏膜发炎,很快地在黏膜下层形成高度水肿,失去自行复原的能力(图10-2-02图10-2-03)。临床诊断可在肛门口处见到圆球形,颜色淡红或暗红的肿胀(图10-2-04)。随着炎症和水肿的发展,则直肠壁全层脱出,即直肠完全脱垂。诊断时可见到由肛门内突出呈圆筒状下垂的肿胀物(图10-2-05)。由于脱出的肠管被肛门括约肌箝压,而导致血循障碍,水肿更加严重,同时因受外界的污染,表面污秽不洁,沾有泥土和草屑等,甚至发生黏膜出血、糜烂、坏死和继发损伤(图10-2-06图10-2-07图10-2-08图10-2-09)。此时,病畜常伴有全身症状,体温升高,食欲减退,精神沉郁,并且频频努责,做排粪姿势。
  (三)诊断
  可依据临床症状作出诊断。但应注意判断有否并发套叠和直肠疝。单纯性直肠脱,圆筒状肿胀脱出向下弯曲下垂,手指不能沿脱出的直肠和肛门之间向盆腔的方向插入,而伴有肠套叠的脱出时,脱出的肠管由于后肠系膜的牵引,而使脱出的圆筒状肿胀向上弯曲,坚硬而厚,手指可沿直肠和肛门之间向骨盆方向插入,不遇障碍(图10-2-
10)。
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图10-2-10图10-2-11图10-2-12
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图10-2-13图10-2-14图10-2-15
  (四)治疗 
  病初及时治疗便秘、下痢、阴道脱等。并注意饲予青草和软干草,充分饮水。对脱出的直肠,则根据具体情况,参照下述方法及早进行治疗。
  1.整复 是治疗直肠脱的首要任务,其目的是使脱出的肠管恢复到原位,适用于发病初期或黏膜性脱垂的病例。整复应尽可能在直肠壁及肠周围蜂窝组织未发生水肿以前施行。方法是先用0.25%温热的高锰酸钾溶液或1%明矾溶液清洗患部,除去污物或坏死黏膜,然后用手指谨慎地将脱出的肠管还纳原位。为了保证顺利地整复,在猪和犬等可将两后肢提起,马、牛可使躯体后部稍高。为了减轻疼痛和挣扎,最好给病畜施行荐尾硬膜外腔麻醉或直肠后神经传导麻醉。为防再度脱出,应做肛门环缩术:用弯三角针系10#缝线,线端穿上青霉素胶盖,缝针距肛门缘1.5~2cm处的6点种处刺入皮下,经皮下至3点种处穿出(图10-2-
11),再缝合上一个胶盖,缝针于2~3点种之间的皮外进针(图10-2-12),经皮下于12点处出针,再系上一个胶盖,在9点种处同样出针,至6点种处胶盖进针与出针,缝线绕肛门一周,抽紧两线头使肛门缩小(图10-2-13)。
  2.剪黏膜法 是我国民间传统治疗家畜直肠脱的方法,适用于脱出时间较长,水肿严重,黏膜干裂或坏死的病例。其操作方法是按“洗、剪、擦、送、温敷”五个步骤进行。先用温水洗净患部,继以温防风汤(防风、荆芥、薄荷、苦参、黄柏各12.0,花椒3.0,加水适量煎两沸,去渣,候温待用)冲洗患部。之后用剪刀剪除或用手指剥除干裂坏死的黏膜,再用消毒纱布兜住肠管,撒上适量明矾粉末揉擦,挤出水肿液,用温生理盐水冲洗后,涂1%~2%的碘石蜡油润滑,然后从肠腔口开始,谨慎地将脱出的肠管向内翻入肛门内。在送入肠管时,术者应将手臂(猪、犬用手指)随之伸入肛门内,使直肠完全复位。最后在肛门外进行温敷。
  3.固定法 在整复后仍继续脱出的病例,则需考虑将肛门周围予以缝合,缩小肛门孔,防止再脱出。方法是距肛门孔1~3cm处,做一肛门周围的荷包缝合,收紧缝线,保留1~2指大小的排粪口(牛2~3指),打成活结,以便根据具体情况调整肛门口的松紧度,经7~10d左右病畜不再努责时,则将缝线拆除。
  4.直肠部分截除术 手术切除用于脱出过多、整复有困难、脱出的直肠发生坏死、穿孔或有套叠而不能复位的病例。
  (1)麻醉 行荐尾间隙硬膜外腔麻醉或局部浸润麻醉。
  (2)手术方法 常用的有以下两种方法:
  直肠部分切除术:在充分清洗消毒脱出肠管的基础上,取两根灭菌的兽用麻醉针头或细编织针,紧贴肛门外交叉刺穿脱出的肠管将其固定(图10-2-
14)。若是马、牛等大动物,直肠管腔较粗大,最好先插入直肠一根橡胶管或塑料管,然后用针交叉固定,进行手术(图10-2-15)。对于仔猪和幼犬,可用带胶套的肠钳夹住脱出的肠管进行固定,且兼有止血作用。在固定针后方约2cm处,将直肠环形横切,充分止血后(应特别注意位于肠管背侧痔动脉的止血),用细丝线和圆针,把肠管两层断端的浆膜和肌层分别做结节缝合,然后用单纯连续缝合法缝合内外两层黏膜层。缝合结束后用0.25%高锰酸钾溶液充分冲洗、蘸干,涂以碘甘油或抗生素药物。
  黏膜下层切除术:适用于单纯性直肠脱。在距肛门周缘约1cm处,环形切开达黏膜下层,向下剥离,并翻转黏膜层,将其剪除,最后顶端黏膜边缘与肛门周缘黏膜边缘用肠线作结节缝合(图10-2-
16)。整复脱出部,肛门口作荷包缝合。
  当并发套叠性直肠脱时,采用温水灌肠,力求以手将套叠肠管挤回盆腔,若不成功,则切开脱出直肠外壁,用手指将套叠的肠管推回肛门内,或开腹进行手术整复。为防止复发,应将肛门固定。
  6.普鲁卡因溶液盆腔器官封闭,效果良好。

  (五)护理 手术后喂以麸皮、米粥和柔软饲料,多饮温水,防止卧地。根据病情给予镇痛、消炎等对症疗法。
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图10-2-16
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图10-2-18图10-2-17
四、直肠损伤
  直肠损伤(injuriesoftherectum)包括两类,一类是直肠黏膜和肌层的损伤,但浆膜完整无损称直肠不全破裂。另一类为直肠壁各层完全破损称直肠全破裂或直肠穿孔。根据破裂的部位,又分为腹膜内直肠破裂和腹膜外直肠破裂两种(图10-2-
17),腹膜内直肠破裂时,肠内容物流入腹腔,常造成病畜死亡。腹膜外直肠破裂时,则粪便污染直肠周围蜂窝组织。直肠全破裂,主要发生于马,牛多为直肠黏膜和肌层的损伤。
  (一)病因
  引起直肠损伤的原因大致有以下几方面:
  1.机械性损伤如直肠检查不按常规,操作粗暴,或检查时牲畜突然骚动、强烈努责而被手指戳破,此外也可由于测体温时体温计破裂,粗暴地插入灌肠器,以及直肠内膀胱穿刺不当划破直肠,引起机械性的完全或不完全破裂。也见于配种时阴茎误入直肠而引起。
  2.火器创如枪弹、弹片等所致的损伤。
  3.病理性损伤如骨盆骨折、病理性分娩、肛门附近发生创伤而并发直肠损伤等。

  (二)症状及诊断
  直检时手指染血是直肠损伤的明显指征,病初排粪时发现粪中混有新鲜血液也是诊断的依据。但由于损伤的部位、程度和范围的大小,有无并发症等,临床症状也有所不同,仅黏膜破损,出血较少,如黏膜、肌层同时破损,特别是破损面积较大时,出血较多,排出大量带血的粪便,病畜表现不安(尤其是马)。直肠后无浆膜区的腹膜外直肠破损,病畜表现为排粪次数增加,努责现象频频出现。直检时,可见损伤的局部水肿,表面粗糙,但早期一般全身变化不大,预后也较好。由于该处无浆膜被覆,而是借助于疏松结缔组织、肌肉和邻近器官相连,所以当黏膜和肌层同时破裂时,则容易使粪便污染直肠周围组织,而引起直肠周围蜂窝织炎及脓肿。直肠前部损伤时,直检可触知破损处粗糙,局部炎性水肿,且常形成创囊,囊内蓄积粪团和血块。由于大量粪便的蓄积,病畜不安,排粪小心。这种仅黏膜和肌层的破损而浆膜仍保持完整性时,若能及时诊断和治疗,预后尚好。如若粪团将浆膜撑破,而造成直肠完全破裂时,则肠内容物进入腹腔,病畜立即出现不安和不同程度的疝痛症状,全身出汗,呼吸迫促,肌肉震颤,腹壁紧张而敏感,频频作排粪姿势,直检时可清楚地摸到破裂口。此时病畜往往出现弥漫性腹膜炎和败血症症状,而陷于重剧休克,预后多为不良,常于一、两日内死亡。在直肠起始部破裂时,小肠肠襻可经创口进入直肠内,甚至可经肛门脱出。如因病理性分娩所致的直肠破裂,则粪便可从阴道中漏出。

  (三)治疗
  在治疗时可根据病情选用下述的某一种方法。
  1.一般处理 首先要使病畜安静,及时保护破裂口,严防肠内容物漏进腹腔。为了使病畜安静,大动物可静脉内注射5%水合氯醛溶液200~300ml,小动物可使用丙嗪类药物等,然后根据病情及时处理。在仅仅损伤直肠黏膜和出血不多的病例,可不予以治疗,如损伤直肠黏膜和肌层且创口较大,出血较多,则需用增强血液凝固性药物止血,并在轻微压力下向直肠内注入收敛剂。直肠损伤部分可用白芨糊剂涂敷,方法:白芨粉适量,用80℃热水冲成糊剂,候温至40℃时,用纱布蘸取涂敷于直肠损伤部,每日3~4次。当直肠内有积粪,应及时仔细地掏出积粪,以减少对损伤部的刺激和压迫,并喂给柔软的饲料和适量盐类泻剂。当直肠周围发生蜂窝织炎或脓肿时,可在肛门侧方肿胀的低位处,切开排脓。
  2.保守疗法 适用于无浆膜区的损伤和前部有浆膜区较小范围的损伤,目的在于保护局部创面,防止造成破裂孔。方法是在直肠破损处创面的创囊内,填塞浸有抗生素的脱脂棉,借以保护局部创面,防止粪便蓄积而将浆膜撑破。为了提高治疗效果,要及时地将直肠内的粪便掏出,并给予少量柔软的饲料和适量的盐类泻剂,以使粪便稀软而减少刺激。为了促进病畜早日康复,在治疗同时,要注意饲养管理,加强营养,以增强抗病能力,并配合必要的对症疗法或全身抗生素的应用。在治疗过程中,应每天检查创口的变化情况,并根据病情的发展而采取相应的治疗措施。
  3.手术疗法 凡直肠全破裂的病例均应及早施行手术治疗,提高疗效。手术治疗方法较多,现介绍下面几种方法:
  (1)直肠内单手缝合法 主要用于大动物,适用于直肠后段破裂或人工直肠脱出有困难的病例。
  保定:柱栏内站立保定。
  麻醉:取2%盐酸普鲁卡因注射液30~40ml,行荐尾硬膜外腔麻醉。
  手术:选中号1/2弯针,穿以1~1.5m长的10号缝线,以拇指和食指持针尖,手掌保护针身,将缝线送入直肠内,用中指和无名指触摸和固定创缘,以掌心推动针尾,穿透肠壁全层,从一侧创缘至对侧创缘,第一针缝毕后,将针线握在手掌中,谨慎地拉出体外,两个线尾在肛门外打第一结扣,助手牵引线尾,术者用食指将线结推送到直肠内缝合部位,再由助手在外打一个结,送到直肠内缝合部,使之形成一针结节缝合,用同样方法对整个破裂口进行全层单纯连续缝合,每缝一针均需拉紧缝线。缝完破裂口须作细致检查,必要时可作补充缝合,最后打结并剪除线尾,用白芨糊剂涂敷缝合处。
  直肠内单手缝合法的缺点是缝合时仅用单手操作,又不能在直视下进行,所以,没有熟练的缝合技巧,往往缝合不够确实。
  (2)长柄全弯针缝合法 本缝合法用特制长柄缝针。全弯针弧度的直径约3cm左右,距针尖0.6cm处有一挂线针孔。缝合方法与直肠内单手缝合基本相同。术者在直肠内的手只需固定创缘和确定进针部位,推针动作则由另一手在体外转动针柄进行。
  (3)直肠缝合器缝合法 是长柄全弯针缝合法的一种改进新法,是应用特制的T64型直肠缝合器,结合应用直肠手术窥镜,进行直肠破裂处缝合,其操作方法基本与上述缝合法类同,由于缝合器内配有线梭、刀片、线导,从而简化了在直肠内打结、剪线等操作。
  (4)肛门旁侧切开缝合法 适应于直肠各部位破裂的缝合,但手术难度大,需对直肠壁及其周围组织进行广泛的分离,易误伤血管和神经,为此,要求术前熟知局剖解剖,术中操作仔细,否则将导致直肠麻痹、蜂窝织炎等后遗症的发生。
  (5)人工直肠脱出术 本法适用于直肠壶腹前段狭窄部的损伤。
  保定:侧卧保定或柱栏内站立保定。
  麻醉:全身麻醉,同时作阴部神经与直肠后神经传导麻醉。也可行荐尾硬膜外腔麻醉,同时作阴部神经与直肠后神经传导麻醉。
  手术:麻醉后15~20min,针刺肛门反应减弱时即可施行人工脱出直肠。方法是在探寻到破裂口后,术者手指夹持小块纱布进入直肠内,拇指与中指夹住破裂口创缘两侧,谨慎而徐缓地向外牵引破裂口的黏膜,使其翻至肛门外,形成人工直肠脱。直肠脱出后,助手手指隔着纱布夹持破裂口使之固定,并用青霉素生理盐水冲洗破裂口,术者迅速而准确地连续缝合外翻的黏膜和肌层后,还纳直肠腔内。缝合部参照直肠损伤的保守疗法进行处理(图10-2-
18)。

第三节 肛门疾病
一、肛囊炎
  肛囊炎(analsucculitis)是肛门囊内的腺体分泌物蓄积于囊内,刺激黏膜而引起的炎症。此病以犬多发,猫也时有发生。

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图10-3-01图10-3-02图10-3-03
  (一)病因 
  在肛门的两侧,有成对的肛门囊,位于肛门内、外括约肌之间偏腹侧,以贮存肛门周围腺的分泌物(
图10-3-01)。这些分泌物是粘液状、黑灰色、有难闻气味、带小颗粒的皮脂样物,当动物排便时由于肛门外括约肌的收缩,使蓄积的分泌物排除。有人认为肛门囊炎与饲喂不合理、软便、缺乏运动、肛门外括约肌功能失调并伴有阴部神经病变、肛周瘘及瘢痕组织形成有关,使肛门囊蓄积的分泌物排空障碍,而发生肛门囊炎。另一些人则持相反的观点,认为肛门囊发炎在先,使肛门周围腺分泌增加,进而堵塞肛门囊管,导致肛门囊感染并发生脓肿(图10-3-02)。所以该病的因果关系还有待于进一步研究。也有人提出肛门囊炎与肛门周围腺分泌皮脂样物有关。
  (二)症状 
  轻症者出现排便困难,里急后重,甩尾,擦舔或咬肛门。重症者肛门呈明显肿胀、痉挛。有时出现肛周脓肿,还有的出血,从肛门囊流出脓汁,甚至已形成瘘管。在一些小的纯种犬,这种排泄瘘多在时钟4点和8点的位置上。

  (三)诊断 
  根据临床症状,直肠探诊,触及瘘管可确诊(
图10-3-03)。
  (四)治疗 
  轻症者可用手反复挤压肛门囊开口处。若效果不佳,可戴上乳胶手套。食指涂上润滑油,插入肛门,拇指在外面配合挤压,排除肛门囊内容物。当内容物太浓稠时应用盐水进行冲洗。一般隔l~2周应再挤压一次,但不能太频繁,以免人为造成感染。在治疗过程中不需要麻醉或镇静,但注意避免使肛门囊管堵塞。

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图10-3-04
  对肛门囊管闭合的患犬需要在镇静或浅麻的情况下进行套管插入术,对于严重的肛门囊炎,肛门溃烂,已形成瘘管或经保守治疗又复发者,宜手术切除肛门囊(图10-3-04)。手术常规准备,禁食、灌肠,肛门周围剃毛消毒,采用噻胺酮麻醉。手术必须采取一定的标记,如向肛门囊内注入染料,或放入钝性探针,指示其界限以保证完全切除。然后进行常规缝合,必要时放置引流,经2~3d后取下。在手术过程中,最重要的是勿损伤肛门括约肌、直肠后动静脉和阴部神经的分支。
猫和雪貂虽然很少发生肛门囊炎,但其治疗方法和手术过程是相同的。

  (五)手术并发症 
  肛门囊手术在很多书中都有介绍,但涉及手术并发症的不多。然而该手术并发症和后遗症很多,尤其是经验不足者更常发生。术后肛门窦的持久性感染是最常见的并发症。主要是肛门囊未切尽的部分,可遗留肛门囊管的残端。为此要求手术时不宜作简单的结扎和横断肛门囊管,必须将其全部切除,否则还需二次手术。另外若一侧肛门囊发炎,最好将对侧的也一并切除,以免几个月后也感染发病。术后形成肛门瘘的也不少见,这是因为手术时肛门囊管没彻底切除和闭合,或结扎缝合不好,在肛门一侧形成脓肿腔,一个或多个瘘管开口于皮肤。处置的方法是切开瘘管至肛门,暴露和清除脓肿腔,并采取开放疗法,逐渐愈合并形成上皮。另一种方法是采取感染组织全部切除,缝合并引流3~4d。在肛门囊手术时,肛门括约肌功能失调也是并发症之一,有些病例括约肌功能轻度失常,其收缩能力减低或消失,也可通过肌电图检查。这种情况有可能与阴部神经的肛门支受损伤有关,若3个月功能仍未能恢复,则愈后不良,应在饮食和饲养管理上加以注意。有些病例术后大便失禁,但肛门括约肌功能基本正常,只是在刺激肛门和肛门孔时敏感性下降,这种现象是由于在进行肛门囊手术时切除范围较大,把肛门的浅神经纤维一同切除,使肛门括约肌的主要神经受损。神经再生需3~4个月时间,在此过程中,应很好地选择饲料,以形成相对的干便,避免大便失禁。此外,肛门囊手术也常继发排便困难,里急后重等症状,术后轻度感染,直肠检查发现轻度瘢痕都不少见。应采取相应的措施,如感染可探诊排脓和应用抗生素,若瘢痕影响功能,则应将其切除。

二、肛周瘘
  肛周瘘(Perianalfistulae)是慢性肛周感染在肛门附近形成的瘘管,一端通入肛管,一端通于皮外。多发于犬,其它动物也可见到。
  (一)病因 多数肛瘘继发于肛管周围脓肿、肛囊炎等。由于脓肿破溃或切开排脓后,伤口不愈合形成感染通道。也可由肛门外伤、先天性发育畸形所致。

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图10-3-05
  (二)症状 取决于瘘管侵害的范围。其主要临床表现为肛瘘的外口有脓汁流出,局部皮肤受刺激而引起瘙痒,流脓的多少与瘘管的大小及其形成时间有关,较长的新生瘘管排脓量多,有时外口由于表皮增生而覆盖形成假性愈合,管内脓液蓄积,局部肿胀疼痛。甚至出现发热、精神沉郁等全身感染症状。当脓肿再次破溃,积脓排除后症状消失。上述表现反复发作是瘘管的临床特点,有时形成多个外口,成为复杂瘘管。
  另外很多动物表现为排便困难,里急后重,从肛周瘘管中流出血液和恶臭脓汁,若是内外瘘,还可从瘘管外口排出粪便和气体。有的出现慢性便秘,偶见继发性巨结肠,厌食、体重减轻等症状(
图10-3-05)。
  (三)诊断
  根据临床表现,若肛周脓肿破溃或切开引流久不愈合,并不断流出脓液,即可确诊为肛周瘘。根据瘘管外口的大小、数目、位置推断肛瘘的类型。诊断时应检查瘘管的走向,找到瘘管内口,一般采用下面几种方法。
  1.探针检查宜用软质探针,从外口插入,沿管道轻轻向肛管方向探入,用手指伸入肛门感知探针是否进入,以确定内口。但若是弯瘘或外口封闭则探针无法探诊。
  2.注入色素常用5%亚甲蓝溶液,首先在肛管和直肠内放入一块湿纱布,然后将亚甲蓝溶液由外口缓缓注入瘘管,若纱布染成蓝色,表示内口存在。但因有的瘘管弯曲,加之括约肌收缩,瘘管闭合,阻碍染料进入,所以纱布未染色也不能绝对排除瘘管的存在。
  3.X线造影于瘘管内注入30%~40%碘甘油或12.5%碘化钠溶液,或用次硝酸铋和凡士林1:2做成糊剂,加温后注入瘘管,X线摄影可显示瘘管部位及走向。但此法与注入色素相似,上面所涉及的因素使显影液难以注入则不能显影。
  4.手术探查经临床检查仍不能确定内口时,可在手术中边切开瘘管边探查寻找。

  (四)治疗
  1.非手术法 肛周瘘很少自然愈合,手术是主要疗法。极个别不能手术的病例,可用非手术疗法,以减轻症状,防止瘘管蔓延,但不能治愈。给以富于营养的饲料,安静休息,用温水洗涤肛门,洗后擦干,保持肛门部清洁,尽量避免腹泻和便秘,减少尾根、尾毛对肛门部的压迫和摩擦刺激,若有炎性肿胀、疼痛或脓汁较多,可用局部清洗、广谱抗生素及理疗等。
  2.肛瘘切开或切除 肛周瘘手术首先必须找到内口,并了解内口和瘘管与括约肌之间的关系。一般采用手指检查或注入染料的方法,然后用探针从外口向内口穿出留置,切开探针上部分的瘘管,并刮除其中的肉芽组织,压迫止血。剪去两侧多余的皮肤,不使创缘皮肤生长过快而影响愈合,创面敷以凡士林纱布。术后伤口开放,引流通畅,使肛管内部伤口小,外部伤口大,便于肛管内部伤口比外部伤口先行愈合,防止伤口浅部愈合过速,深部形成新的管道。如伤口较大,可先部分缝合以加速愈合,完全缝合伤口的方法多因感染而失败,故不主张用。
  3.冷冻疗法 冷冻疗法是通过冷冻使瘘管里感染的组织变性坏死以治疗瘘管的一种方法。曾被许多人认为是一种有潜力的方法,可以保护健康组织并促进病部肉芽加速愈合。然而临床实践证明,此法难以达到这一目的,因为冷冻的过程使周围健康组织损害的程度比外科手术或切除破坏更为严重,且术后肛门狭窄的发病率明显上升,故目前已很少有人应用。
  4.激光疗法 激光疗法是应用高能激光的热效应、压强效应将瘘管破坏、切开或切除,使之治愈的一种治疗方法。目前常用的有CO2激光、Nd-YAG激光等。
  CO2激光肛瘘切开术。只有一个外口的肛瘘用探针经外口插入瘘管,仔细寻找内口,探针经内口引出,并拖至肛门外,用CO2激光聚焦光束,沿探针指引方向,将瘘管全层切开。陈旧的瘘管需用CO2激光将管内炎性组织及管壁气化去除,同时将整个创面热凝处理,使其表面形成一层白色凝固保护膜,伤口油纱条引流。前位瘘管采取外部激光切开引流,内部挂线的方法处理。有条件辅以He-Ne激光照射创口,照射时间10~15min,每天一次。若为两个以上的瘘管,应分期治疗为妥。
  Nd-YAG激光瘘管内壁凝固术。在用探针判断瘘管的方向和长度后,用一手的食指插入肛门或直肠内,另一手持握光导纤维,将光纤经外口插入内口(直肠内的手指可感触到光导纤头),再将光纤退离内口约2mm,踩动脚踏开关,用以调试好输出功率的Nd-YAG激光来回在瘘管内凝固3次,彻底破坏瘘管内壁。
  无论用CO2激光行肛瘘切开术或肛瘘切除术,还是以Nd-YAG激光进行瘘管内壁凝固术,均具有处理方法简便、失血少、病程短等特点,是一种行之有效的方法。



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